Chcę umówić konsultację lekarską 

Formularz wstępnej kwalifikacji

a black and white photo of a white wall

Imię i nazwisko

Numer PESEL
Adres e-mail
Numer telefonu
Proszę o kwalifikacje do:
Plastyki powiek górnych
Plastyki powiek dolnych
Liftingu brwi
Chirurgicznej korekty ptozy
Preferowany lekarz:
dr Grażyna Solarz
dr Jakub Turcza

Fotografia na wprost (otwarte oczy)

Fotografia na wprost (zamknięte oczy)

Fotografia z boku (otwarte oczy)

Fotografia z boku (zamknięte oczy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (obligatoryjne).

 

Kwalifikacja poprzez formularz ma charakter wstępny i nie jest wiążąca, nie zastępuje badania lekarskiego i jest bezpłatna.

Czas weryfikacji to ok. 72 godziny od momentu wysłania.

 

Proszę o wstępną kwalifikację
Proszę o wstępną kwalifikację
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

DR TURCZA CLINIC

MEDYCYNA I CHIRURGIA ESTETYCZNA

KRAKÓW

ul. Bałtycka 10

al. Pokoju 5


NIEPOŁOMICE
ul. Wimmera 14

KONTAKT 
+48 662 799 450